●ご契約者様のお名前

●ガスを使用しようとするアパート等のご住所

●お電話番号　　　　●ご入居予定日

●開栓希望日時　　　●開栓当日のご連絡先

●ガス料金の支払い方法

●新たに設置しようとするガス器具の有無

①お使いになるガス機器（ガスコンロ、ファンヒーターなど）

②ご印鑑（口座振替をご希望の場合は銀行の届出印）

③保証金１０,０００円

　 ※アパート、借家に入居される方。　※退居される際に返金いたします。

供給開始時点検調査には３０分～４０分ほどお時間をいただき

ます。この時にご用意いただいたガス器具を当社従業員にお渡

しください。設置をさせていただきます。

LPガス用のガス機器をご用意ください。

都市ガス用のガス機器はご使用になれません。

お客様でご購入される際にはご注意ください。

当社でもご購入いただけますのでご連絡ください。

●ご契約者様のお名前

●ご住所

●退居後のお引っ越し先のご住所

●お電話番号

●退居予定日

●閉栓希望日時

●閉栓当日のご連絡先

最後の月のガス料金

（口座振替、クレジットカード支払い以外のお客様）

 ※最終のガス料金は基本的に現金にてお支払いいただきます。

 ※基本料金は、日割りにて計算いたします。